Lors de la première visite d’un jeune animal, (au premier vaccin d’un chiot ou d’un chaton, par exemple, ou pendant l’examen pré-opératoire d’un chat avant castration), il arrive malheureusement que nous découvrions un souffle cardiaque. Cette annonce est toujours source d’anxiété pour les propriétaires, qui nous amenaient leur nouveau compagnon pour une simple visite de routine, alors que tout semblait aller très bien.

Pour contrariante qu’elle soit, cette découverte n’est pas forcément une catastrophe : certains souffles sont l’expression d’une malformation cardiaque bénigne et qui restera sans conséquence pendant toute la vie de l’animal (sténose pulmonaire peu serrée, par exemple). Il arrive aussi que l’on entende un souffle en l’absence de toute malformation cardiaque ; le chat est très fort pour ça : la moitié des souffles entendus dans cette espèce proviennent d’un cœur sans anomalie. Et puis des fois, le souffle est malheureusement la conséquence d’une malformation cardiaque grave.

L’échographie cardiaque constitue la seule manière de faire la différence entre ces différentes possibilités. Elle peut être programmée d’emblée si les propriétaires souhaitent une réponse rapide, si le souffle a été détecté à l’occasion d’une visite préopératoire, (il vaut mieux savoir d’où vient ce souffle avant d’endormir une chienne pour la stériliser !), a fortiori si le chiot ou le chaton présentent des symptômes tels que syncopes, essoufflement rapide, muqueuses bleues au moindre effort… En revanche, si le jeune animal est en pleine forme, que le souffle est de faible intensité et que les propriétaires souhaitent se laisser du temps, il sera possible de renouveler l’examen lors d’une visite de contrôle, pour vérifier si le souffle est toujours là, si son intensité est stable ou a augmenté (cas des sténoses aortiques, qui peuvent se serrer pendant la croissance), et en fonction de ces éléments, on décidera de pratiquer ou non l’échographie. Une fois celle-ci réalisée, on connaîtra dans la majorité des cas l’origine du souffle, la gravité de la malformation et ses premières répercussions sur le cœur, ce qui nous permettra de donner un pronostic aux propriétaires, et de proposer un traitement (médical ou chirurgical), si nécessaire.

Les principales malformations cardiaques que nous rencontrons chez le jeune animal sont les rétrécissements de gros vaisseaux (sténose sous-aortique (photos ci-dessous), sténose pulmonaire), les communications anormales entre les deux oreillettes (atria) ou entre les deux ventricules, des anomalies des valvules entre oreillette et ventricule (dysplasie mitrale ou tricuspide) ou à l’intérieur des gros vaisseaux (valvules aortiques ou pulmonaires), la persistance de vaisseaux embryonnaires qui auraient dû se fermer à la naissance (persistance du canal artériel : photos ci-dessous)… et toutes sortes de combinaisons entre toutes les anomalies précédentes ! (tétralogie de Fallot par exemple).

Sténose sous-aortique chez une jeune chienne croisée berger belge : le bourrelet obstruant le départ de l’aorte (ci-dessus à gauche – flèche) est bien visible. Du fait de ce rétrécissement, le flux sanguin dans l’aorte est beaucoup plus rapide (près de 6 m/sec), et turbulent que la normale (doppler continu aortique, sur la photo de droite) : on peut estimer la gravité de la malformation et suivre l’évolution sous traitement, en fonction de cette vitesse de flux. Autres anomalies chez cette chienne : une communication inter-atriale (CIA) et un reflux mitral (doppler couleur, sur la photo ci-contre).

Deux cas de persistance du canal artériel, l’une des cardiopathies congénitales les plus fréquentes chez le chien : ce canal, normal chez l’embryon, relie l’aorte au tronc pulmonaire, provoquant le mélange des sangs oxygéné et non oxygéné. Normalement, il se ferme à la naissance, mais des fois, il ne se ferme pas et avec ce mélange des sangs, c’est là que les ennuis commencent. Photo de gauche : on voit au doppler couleur le flux tourbillonnant remonter à travers un étroit canal, en provenance de l’aorte, et se jeter dans le tronc pulmonaire ; il est possible de mesurer le diamètre du canal. Photo de droite : le doppler continu sur le tronc pulmonaire montre un flux continu caractéristique. Le traitement est chirurgical, sachant que seuls 36% des chiens non opérés sont encore vivants à l’âge d’un an.

LES TRAITEMENTS MéDICAUX

Les traitements cardiaques sont essentiellement médicaux. Le traitement de la MVDM qui est, comme nous l’avons vu, la principale maladie cardiaque du chien, a fait l’objet d’un consensus actualisé en 2019. Pour les chiens au stade B1, (ceux dont le cœur n’est pas encore remodelé (dilaté), alors que la valve mitrale a commencé à se déformer), aucun traitement n’est nécessaire. En effet, aucune étude n’a montré que la mise en place d’un traitement à ce stade procure un quelconque bénéfice. En revanche, une fois que le cœur a commencé à se dilater, et même s’il n’y a toujours aucun symptôme (stade B2), il a été montré que l’administration de pimobendane (un médicament qui, pour le dire succinctement, provoque une vasodilatation et augmente la contractilité du cœur), permet de retarder l’apparition des symptômes d’environ 15 mois par comparaison à des chiens au même stade recevant un placebo.

D’autres médicaments seront couramment associés au pimobendane selon l’évolution de la maladie, et particulièrement après apparition des premiers symptômes : un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et la spironolactone, prescrits pour diminuer la pression à l’intérieur du cœur, et ralentir la fibrose de l’organe. Une fois les symptômes apparus, différentes classes de diurétiques permettent de lutter contre l’œdème pulmonaire, l’épanchement pleural ou l’ascite (radiographies ci-dessous). Des anti-arythmiques sont prescrits en cas de trouble du rythme cardiaque.

D’autres médicaments plus spécifiques seront utilisés par exemple en cas d’hypertension, de myocardite…

Dans les cardiomyopathies félines, diurétiques et inotropes positifs permettront souvent de rétablir des situations qui paraissaient très compromises ! Les antithrombotiques sont bien sûr indispensables en cas de thrombose, mais ils sont aussi intéressants en prévention, lorsque la dilatation de l’atrium gauche d’un chat est telle que le risque de voir un thrombus se former, puis partir se promener dans la circulation, devient élevé.

Selon des données récentes et parfois contestées, un traitement médical par un béta-bloquant est aussi efficace qu’une intervention (en l’occurrence une dilatation par ballonet), pour diminuer la mortalité liée aux sténoses artérielles congénitales graves, chez le jeune chien.

Remarque importante : il est bien évident que tous ces traitements sont cités à titre purement informatif : votre vétérinaire les prescrira (ou pas) en fonction de l’état de votre compagnon, évalué par un examen clinique et par des examens complémentaires tels qu’échographie, radiographie, biologie sanguine…, à un moment donné.

Photos du haut : radiographies de profil et de face du thorax d’un chat atteint de cardiomyopathie hypertrophique : un œdème pulmonaire obscurcit la quasi-totalité du poumon, et masque la silhouette cardiaque.

Photos du bas : même chat, après traitement par un diurétique, un inhibiteur calcique, et un inhibiteur de l’aggrégation plaquettaire : le poumon est parfaitement dégagé, et la silhouette cardiaque (élargie par la maladie), est maintenant bien visible.

LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Des fois, le rôle de l’échographe (et de l’échographiste !) s’arrête là : les images nous ont dit ce qu’on voulait savoir, pas besoin d’aller plus loin dans le diagnostic. On prescrira un traitement pour ce cœur très abimé. Sur cet abdomen complètement envahi de tumeurs, il n’y aura malheureusement pas grand chose à faire, il ne serait ni raisonnable, ni nécessaire de pousser les investigations plus loin.

Et puis d’autres fois, on voit quelque chose d’anormal, un épanchement, une masse, un gros ganglion… et on voudrait bien savoir ce qu’ils font là : alors d’abord on va ponctionner la région anormale, voir ce qui en sort (du sang ? un liquide clair ? purulent ? un contenu tissulaire ?), l’analyser (coloration et observation sur place au microscope), et si nécessaire l’envoyer à un laboratoire extérieur (pour une bactériologie, un autre avis sur des cellules…)

Donc ça y est ; on a notre diagnostic, on va pouvoir traiter par médicaments, ou partir en chirurgie. Mais dans certains cas, l’échographie va nous permettre d’accomplir un geste thérapeutique dans la foulée de la démarche diagnostique et là, c’est vraiment le top !

Toutes les structures ne sont pas en mesure de réaliser les chirurgies nécessaires au traitement des affections cardiaques, loin de là.

Un certain nombre d’interventions sont tout de même réalisables dans des structures bien équipées, et suffisamment spécialisées : c’est le cas de l’exérèse du péricarde, qui se pratique de préférence (mais pas forcément), en l’absence de tumeur cardiaque visible. En effet, l’essentiel du problème, dans l’épanchement péricardique, vient du fait que le cœur se trouve comprimé par le liquide d’épanchement, à l’intérieur d’un péricarde qui ne peut se dilater à l’infini. Si l’on supprime la majeure partie du péricarde, (en prenant bien soin de ne pas couper au passage le nerf vague qui chemine dans le secteur),  le liquide d’épanchement aura toute la place nécessaire pour se répandre et être résorbé dans l’ensemble de la cavité thoracique, tandis que le cœur pourra continuer à battre tranquillement. Evidemment, si l’on voit à l’échographie que l’épanchement péricardique est dû à une tumeur, on pourra s’interroger sur l’utilité de se lancer dans une chirurgie plutôt lourde, sachant qu’une tumeur est en train de pousser à l’intérieur du cœur et que cette histoire est donc bien mal engagée. Il faut quand même savoir que certaines tumeurs cardiaques ont une croissance très lente, (sur des mois ou des années : cas des chémodectome, par exemple), et que si la localisation et l’aspect échographique de la tumeur laissent penser que l’on est dans ce cas de figure, l’exérèse du péricarde reste envisageable : le cœur pourra ainsi battre à nouveau normalement, et la tumeur, avec sa croissance lente, mettra parfois plusieurs années avant de poser des problèmes.

On citera aussi la ligature du canal artériel, qui met fin au mélange des sangs artériel et veineux, chez les chiens dont l’aorte et le tronc pulmonaire communiquaient par l’intermédiaire de ce canal anormal (photos au début de cet article).

Des dilatations par ballonnet permettent aussi dans un bon nombre de cas de guérir ou améliorer une sténose de l’artère pulmonaire. Pour faire simple, on a un cathéter avec un ballonnet au bout. On l’introduit dans une veine, (par exemple la veine jugulaire), et on le pousse on le pousse on le pousse, jusqu’à ce que le ballonet arrive au niveau de la sténose. (On sait qu’on y est, parce que tout ça se fait sous contrôle radioscopique). Là, on gonfle le ballonnet jusqu’à « déchirer » la sténose, puis on le dégonfle et on ressort par là où on est entré. Même s’il est rare d’obtenir une ouverture complète de la sténose, le résultat obtenu est souvent suffisant pour améliorer la qualité et l’espérance de vie du chien. Comme pour les interventions précédentes, même si on n’ouvre pas le cœur en deux pour dilater une sténose, ce genre d’intervention demande bien sûr un équipement sophistiqué et une grande technicité de la part de l’équipe chirurgicale.

Depuis quelques années, des interventions visant à réparer la valve mitrale par chirurgie à cœur ouvert et interventionnelle (TEER) sont pratiquées dans des structures très spécialisées. Nous avons insisté plus haut sur la grande fréquence et l’évolution lente, mais irréversible, de la MVDM chez le chien. Des interventions permettant de guérir le patient révolutionnent évidemment le regard porté sur cette maladie. Deux types d’intervention sont actuellement pratiqués :

La chirurgie à cœur ouvert, sous circulation extracorporelle : c’est le top du top : on ouvre le cœur, on remet les valvules en contact, on répare les cordages, on referme… et ça ne fuit plus ! Bon, le problème, c’est que ça demande un gros matériel, (la circulation corporelle, quand même), et c’est rien de dire que ce n’est pas à la portée de tout le monde… à la fois d’un point de vue technique pour les équipes, et d’un point de vue financier pour les propriétaires. Le champion du monde dans ce domaine est japonais, il annonce plus de 90% de survie à 3 ans post-chirurgie.

Plus simple, (tout est relatif, évidemment), la réparation de la valve mitrale « bord à bord » : on a un dispositif de verrouillage qu’on fait rentrer dans le thorax à travers une toute petite incision cutanée, puis qu’on introduit dans le ventricule gauche en traversant sa paroi. (Tout cela sous contrôle échographique, radioscopique, etc). Le dispositif est poussé le long du ventricule gauche jusqu’à la valve mitrale, et là, un clip est posé pour rapprocher les valvules, après quoi on ressort et on referme. Bon, là aussi, ce n’est pas donné à tout le monde. La technique est prometteuse et semble donner de bons résultats, mais elle est aussi récente, donc on manque de données quant à la survie à long terme des chiens ainsi traités.